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CAD-RADS en Radiología: Optimizando la Evaluación de la Enfermedad Coronaria

CTA coronaria con CAD-RADS: clasificación 0–5, modificadores (N/S/G/V), cuándo pedir pruebas funcionales y qué límites considerar para la toma de decisiones.

La importancia de estandarizar el reporte en tomografía coronaria

El diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) ha evolucionado con la tomografía computarizada coronaria (CTA), que permite una evaluación no invasiva con alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, la variabilidad en la interpretación y el reporte de estos estudios generaba incertidumbre en la toma de decisiones clínicas. Para abordar este problema, se desarrolló CAD-RADS (Coronary Artery Disease - Reporting and Data System), un sistema de clasificación que estandariza los informes de CTA coronaria y optimiza la comunicación entre radiólogos y cardiólogos.


En este blog, exploraremos cómo CAD-RADS mejora la evaluación de la EAC, sus categorías, modificadores y los desafíos que enfrenta en su implementación clínica.


¿Qué es CAD-RADS y por qué es importante?


CAD-RADS fue introducido en 2016 por la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), American College of Radiology (ACR) y North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Su objetivo principal es clasificar la severidad de la EAC basada en la CTA coronaria, de manera similar a como BI-RADS se utiliza en mamografía o PI-RADS en la evaluación de la próstata.

El sistema permite una estratificación rápida del riesgo coronario y proporciona una guía clara para el manejo clínico, desde la prevención primaria hasta la indicación de estudios invasivos.


Figura 1 - CAD-RADS 0 a 2: Cuando la imagen tranquiliza más que preocupa. (1A-1B) Sin placas, sin estenosis, sin problemas. Angiotomografía coronaria en una paciente con esclerodermia y miocardiopatía muestra arterias coronarias completamente normales (CAD-RADS 0). No hay necesidad de más estudios. (1C) El pequeño infiltrado que asustó a todos. Paciente con dolor torácico y mareo. Reconstrucciones de TC muestran placa calcificada focal en la LAD proximal con mínima estenosis (<25%), sin repercusión clínica. CAD-RADS 1: a seguir con terapia preventiva. (1D) Entre normal y preocupante. En una paciente con insuficiencia cardíaca recientemente diagnosticada, la TC muestra placa no calcificada en LAD con estenosis leve (25-49%). CAD-RADS 2: sin necesidad de más imágenes, pero con manejo de riesgo cardiovascular.
Figura 1 - CAD-RADS 0 a 2: Cuando la imagen tranquiliza más que preocupa. (1A-1B) Sin placas, sin estenosis, sin problemas. Angiotomografía coronaria en una paciente con esclerodermia y miocardiopatía muestra arterias coronarias completamente normales (CAD-RADS 0). No hay necesidad de más estudios. (1C) El pequeño infiltrado que asustó a todos. Paciente con dolor torácico y mareo. Reconstrucciones de TC muestran placa calcificada focal en la LAD proximal con mínima estenosis (<25%), sin repercusión clínica. CAD-RADS 1: a seguir con terapia preventiva. (1D) Entre normal y preocupante. En una paciente con insuficiencia cardíaca recientemente diagnosticada, la TC muestra placa no calcificada en LAD con estenosis leve (25-49%). CAD-RADS 2: sin necesidad de más imágenes, pero con manejo de riesgo cardiovascular.


Clasificación CAD-RADS y su impacto en la toma de decisiones

CAD-RADS clasifica la enfermedad coronaria en seis categorías principales:

Categoría

Grado de Estenosis

Recomendación Clínica

CAD-RADS 0

Sin placas ni estenosis

No se requiere seguimiento

CAD-RADS 1

1-24% de estenosis

Monitoreo de factores de riesgo

CAD-RADS 2

25-49% de estenosis

Control de factores de riesgo

CAD-RADS 3

50-69% de estenosis

Considerar evaluación funcional

CAD-RADS 4A

70-99% en una o dos arterias

Evaluación funcional o angiografía invasiva

CAD-RADS 4B

70-99% en tres arterias o >50% en tronco coronario izquierdo

Angiografía invasiva recomendada

CAD-RADS 5

Oclusión completa

Angiografía invasiva con posible revascularización



Figura 2 - CAD-RADS 3: Cuando la duda amerita pruebas de esfuerzo. Paciente con dolor torácico atípico. TC coronaria muestra placa no calcificada en LAD media con estenosis moderada (50-69%). El siguiente paso? Evaluación funcional. Perfusión miocárdica reveló isquemia en segmentos apical anterior e inferior, lo que cambió completamente el manejo.
Figura 2 - CAD-RADS 3: Cuando la duda amerita pruebas de esfuerzo. Paciente con dolor torácico atípico. TC coronaria muestra placa no calcificada en LAD media con estenosis moderada (50-69%). El siguiente paso? Evaluación funcional. Perfusión miocárdica reveló isquemia en segmentos apical anterior e inferior, lo que cambió completamente el manejo.

 Dato clave: CAD-RADS 3 abre la puerta a pruebas adicionales para descartar isquemia inducible antes de tomar decisiones invasivas.

 

Figura 3 - CAD-RADS 5: Cuando la oclusión es total, la TC lo confirma.  75 años, dolor torácico agudo, ECG normal. TC coronaria muestra oclusión total de la LAD proximal con aterosclerosis difusa. Reconstrucción MIP confirma el colapso luminal y placas calcificadas en LCX. ICA corroboró el diagnóstico.  Dato clave: La oclusión total (CAD-RADS 5) no siempre se traduce en síntomas dramáticos, pero la TC es clave para guiar el manejo invasivo.
Figura 3 - CAD-RADS 5: Cuando la oclusión es total, la TC lo confirma.  75 años, dolor torácico agudo, ECG normal. TC coronaria muestra oclusión total de la LAD proximal con aterosclerosis difusa. Reconstrucción MIP confirma el colapso luminal y placas calcificadas en LCX. ICA corroboró el diagnóstico.  Dato clave: La oclusión total (CAD-RADS 5) no siempre se traduce en síntomas dramáticos, pero la TC es clave para guiar el manejo invasivo.

Modificadores adicionales en CAD-RADS

Para mejorar la precisión del reporte, CAD-RADS permite el uso de modificadores que brindan información adicional:

  • N (Nonevaluable): Cuando la calidad del estudio impide una interpretación precisa.

  • S (Stent): Presencia de stents coronarios.

  • G (Graft): Injertos de bypass coronario.

  • V (Vulnerable Plaque): Placas de alto riesgo con remodelado positivo o calcificación moteada.


Estos modificadores ayudan a proporcionar un panorama más completo sobre la condición del paciente y guiar las recomendaciones clínicas con mayor precisión.


Figura 4 - CAD-RADS N: Cuando el artefacto arruina el diagnóstico. Hipertensión, dislipidemia y disnea en esfuerzo. TC coronaria muestra artefactos por movimiento en RCA, LAD y LCX, impidiendo una evaluación precisa. Sin aterosclerosis en segmentos evaluables, pero sin excluir estenosis en los afectados. Dato clave: No hay peor enemigo del radiólogo que un artefacto en el peor sitio. CAD-RADS N obliga a repetir o complementar con otro estudio.  
Figura 4 - CAD-RADS N: Cuando el artefacto arruina el diagnóstico. Hipertensión, dislipidemia y disnea en esfuerzo. TC coronaria muestra artefactos por movimiento en RCA, LAD y LCX, impidiendo una evaluación precisa. Sin aterosclerosis en segmentos evaluables, pero sin excluir estenosis en los afectados. Dato clave: No hay peor enemigo del radiólogo que un artefacto en el peor sitio. CAD-RADS N obliga a repetir o complementar con otro estudio.  
Figura 5 - El "blooming" que complica la interpretación.¿Cuánto es placa y cuánto es ilusión? Artefacto de "calcium blooming" en TC coronaria simula estenosis más severa de lo que realmente es. Ajuste de ventana WL/WW demuestra mejor definición del lumen arterial y menor distorsión. Dato clave: No todo lo que brilla en TC es obstrucción real. Ajustar parámetros de imagen evita sobrediagnósticos innecesarios.
Figura 5 - El "blooming" que complica la interpretación.¿Cuánto es placa y cuánto es ilusión? Artefacto de "calcium blooming" en TC coronaria simula estenosis más severa de lo que realmente es. Ajuste de ventana WL/WW demuestra mejor definición del lumen arterial y menor distorsión. Dato clave: No todo lo que brilla en TC es obstrucción real. Ajustar parámetros de imagen evita sobrediagnósticos innecesarios.

Tabla 1: Clasificación CAD-RADS para Pacientes con Dolor Torácico Estable

CAD-RADS

Categoría

Grado de Estenosis Coronaria Máxima

Evaluación Cardíaca Adicional

Manejo

0

Ausencia de enfermedad arterial coronaria (EAC)

0%, sin placa ni estenosis

Ninguna

Considerar causas no ateroscleróticas del dolor torácico.

1

EAC mínima

1%–24%, estenosis mínima o placa sin estenosis

Ninguna

Considerar causas no ateroscleróticas del dolor torácico. Terapia preventiva y modificación de factores de riesgo.

2

EAC leve

25%–49%

Ninguna

Considerar causas no ateroscleróticas del dolor torácico. Terapia preventiva y modificación de factores de riesgo, especialmente si hay placa en múltiples segmentos.

3

Estenosis moderada

50%–69%

Evaluación funcional

Considerar terapia antiisquémica y preventiva guiada por síntomas, junto con modificación de factores de riesgo según las guías clínicas.

4A

Estenosis severa

Uno o dos vasos con estenosis del 70%–99%

Angiografía coronaria invasiva (ICA) o evaluación funcional

Considerar terapia antiisquémica y preventiva guiada por síntomas, junto con modificación de factores de riesgo según las guías clínicas.

4B

Estenosis severa

Arteria principal izquierda con estenosis >50% o tres vasos con ≥70%

Se recomienda ICA

Se deben considerar otros tratamientos, incluida la revascularización, según las guías clínicas.

5

Oclusión total

100%

ICA y/o evaluación de viabilidad

Mismo manejo que para CAD-RADS 4A y 4B.

N

No se puede excluir EAC obstructiva

No concluyente

Evaluación adicional o alternativa

Evaluación adicional o alternativa.

Nota: Los modificadores incluyen N (segmento no evaluable), S (stent coronario), G (injerto de bypass coronario) y V (placa vulnerable). ICA = angiografía coronaria invasiva. Referencia: Canana et al. 2020




Tabla 2: Clasificación CAD-RADS para Pacientes con Dolor Torácico Agudo

CAD-RADS

Categoría

Probabilidad de Síndrome Coronario Agudo (SCA)

Grado de Estenosis Coronaria Máxima

Evaluación Cardíaca Adicional

0

Altamente improbable

0%

Ninguna

No se requiere evaluación adicional para SCA; considerar otras causas.

1

Altamente improbable

1%–24%

Ninguna

Si los niveles de troponina son normales y no hay cambios en el ECG, considerar evaluación de causas no relacionadas con SCA.

2

Improbable

25%–49%

Ninguna

Si los niveles de troponina son normales y no hay cambios en el ECG, considerar evaluación de causas no relacionadas con SCA.

3

Posible

50%–69%

Evaluación funcional

Considerar hospitalización con consulta de cardiología, pruebas funcionales y/o angiografía coronaria invasiva (ICA).

4A

Probable

Uno o dos vasos con estenosis del 70%–99%

ICA o evaluación funcional

Considerar hospitalización con consulta de cardiología; evaluación adicional con ICA y revascularización si es necesario.

4B

Probable

Arteria principal izquierda con estenosis >50% o tres vasos con ≥70%

Se recomienda ICA

Considerar hospitalización con consulta de cardiología; evaluación adicional con ICA y revascularización si es necesario.

5

Muy probable

100%

ICA y/o evaluación de viabilidad

Considerar ICA acelerada y revascularización por oclusión aguda.

N

No se puede excluir

No concluyente

Evaluación adicional o alternativa

Evaluación adicional o alternativa para descartar SCA.

Nota: Los modificadores incluyen N (segmento no evaluable), S (stent coronario), G (injerto de bypass coronario) y V (placa vulnerable). ECG = electrocardiograma, ICA = angiografía coronaria invasiva.

📝 Referencia: Canana et al.



Limitaciones y controversias de CAD-RADS

Aunque CAD-RADS ha mejorado la estandarización en la evaluación de la EAC, presenta algunas limitaciones:

  1. Segmentos no evaluables: En presencia de artefactos de movimiento o calcificación severa, la categoría CAD-RADS N puede generar incertidumbre en la decisión clínica.

  2. Placas de alto riesgo: Un paciente con CAD-RADS 2, pero con placas de alto riesgo, podría requerir un seguimiento más estricto, lo que no está contemplado en la clasificación actual.

  3. Evaluación funcional no incluida: No integra pruebas como Fractional Flow Reserve (FFR-CT) o perfusión por TC, que podrían mejorar la estratificación del riesgo.

  4. No contempla enfermedad no aterosclerótica: Condiciones como disección coronaria espontánea o miocardiopatías infiltrativas no están bien representadas en CAD-RADS.

A pesar de estas limitaciones, sigue siendo una herramienta útil para guiar la interpretación de la CTA coronaria y mejorar la comunicación multidisciplinaria.



Radiology Hacks

  • No uses CAD-RADS como única referencia: Evalúa siempre la clínica del paciente antes de decidir una estrategia de manejo.

  • Considera la evaluación funcional en CAD-RADS 3 y 4: La combinación de CTA con pruebas funcionales puede mejorar la estratificación del riesgo.

  • No ignores las placas de alto riesgo: Aunque no sean estenóticas, su presencia aumenta la probabilidad de eventos cardiovasculares.



Conclusión: ¿Es CAD-RADS la solución definitiva?

CAD-RADS ha demostrado ser una herramienta efectiva para estandarizar la evaluación de la enfermedad arterial coronaria mediante CTA, pero su aplicación debe complementarse con evaluación clínica, pruebas funcionales y otros criterios de estratificación de riesgo.


Resumen de puntos clave:

  • CAD-RADS mejora la comunicación entre radiólogos y clínicos.

  • Clasifica la EAC en seis categorías según el grado de estenosis.

  • Los modificadores agregan información valiosa sobre el estado de los vasos.

  • Existen limitaciones en la evaluación de placas de alto riesgo y pruebas funcionales.

  • Debe utilizarse junto con otros métodos diagnósticos para una mejor toma de decisiones.


💬 ¿Has utilizado CAD-RADS en tu práctica diaria? ¿Crees que necesita mejoras? Comparte tu opinión en los comentarios.


📖 Referencia: Canan, A., Ranganath, P., Goerne, H., Abbara, S., Landeras, L., & Rajiah, P. (2020). CAD-RADS: Pushing the Limits. RadioGraphics, 40(3), 629-652. DOI: 10.1148/rg.2020190164.

Max Joao Martínez Utrera

6
min
29 oct 2025
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