Clasificación molecular del cáncer de mama: claves para la práctica radiológica

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres y representa un espectro heterogéneo de tumores. Tradicionalmente se...

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres y representa un espectro heterogéneo de tumores. Tradicionalmente se clasificaba por morfología e inmunohistoquímica, pero los avances en biología molecular han permitido agruparlo en subtipos definidos por perfiles de expresión genética, con impacto directo en pronóstico, terapias dirigidas e interpretación en imagen .

Guía rápida de siglas en imagen mamaria

📌 IBC: Carcinoma mamario invasor

📌 IDC: Carcinoma ductal invasor

📌 ILC: Carcinoma lobulillar invasor

📌 HER2: Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano

📌 ER: Receptor de estrógeno

📌 PR: Receptor de progesterona

📌 Ki-67: Índice de proliferación celular

📌 TNBC: Cáncer de mama triple negativo

📌 PET: Tomografía por emisión de positrones

📌 FDG: Fluorodesoxiglucosa marcada con flúor-18

📌 FES: Fluoroestradiol marcado con flúor-18

📌 IHC: Inmunohistoquímica

📌 FISH: Hibridación in situ fluorescente

📌 pCR: Respuesta patológica completa

📌 SUV: Valor estandarizado de captación

📌 TCGA: Atlas del Genoma del Cáncer

📌 MC: Carcinoma mucinoso

📌 TC: Carcinoma tubular

📌 IMPC: Carcinoma micropapilar invasor

📌 MBC: Carcinoma metaplásico

📌 AdCC: Carcinoma adenoide quístico

Este blog, basado en el artículo Molecular Classification of Breast Cancer (Roy et al., 2023), resume los hallazgos clave para la comunidad radiológica, destacando cómo la biología molecular se traduce en patrones de imagen y decisiones clínicas.

Subtipos moleculares principales

Luminal A y Luminal B

Luminal A: ER+/HER2–, bajo índice Ki-67, buen pronóstico. Ejemplos clásicos: carcinoma tubular y mucinoso (Fig. 1 y Fig. 2) .

1.Carcinoma tubular Mujer de 50 años en tamizaje rutinario. (A) Mastografía diagnóstica (proyección medio-lateral oblicua localizada) muestra una masa irregular con márgenes espiculados y calcificaciones asociadas en mama derecha, a las 12 en profundidad posterior. (B) Ultrasonido evidencia una masa hipoecoica irregular con espiculaciones y sombra acústica posterior correspondiente. La biopsia con aguja de corte confirmó carcinoma ductal invasor grado 1 (ER+, PR+, HER2–, Ki-67 5%). (C) La pieza quirúrgica reveló carcinoma tubular, con túbulos redondeados y angulados de luz abierta, revestidos por una sola capa epitelial y separados por estroma fibroblástico reactivo con microcalcificaciones.

2. Carcinoma mucinoso Mujer de 88 años en seguimiento corto por quiste complicado probablemente benigno. (A) Ultrasonido muestra una masa de 12 mm, quístico-sólida, con márgenes circunscritos y reforzamiento acústico posterior en mama derecha a las 7, cerca del pezón. No se observó vascularidad interna. La mastografía no mostró correlato. Biopsia: carcinoma invasor con características mucinosas, grado 2 (ER+, PR+, HER2–, Ki-67 5%), con focos de carcinoma ductal in situ de grado intermedio. (B) La pieza quirúrgica demostró carcinoma mucinoso, con grupos celulares escasos en grandes lagos de mucina extracelular.

Luminal B: ER+, con Ki-67 alto o HER2+, pronóstico intermedio. Incluye variantes como el carcinoma micropapilar invasivo (Fig. 3) .

3. Carcinoma micropapilar invasor. Mujer de 63 años con nódulo palpable en mama derecha. (A) Mastografía diagnóstica (proyección medio-lateral) evidencia masa irregular con márgenes espiculados en mama derecha a las 4 en profundidad media y retracción del pezón. (B) Ultrasonido muestra masa hipoecoica irregular, de márgenes indistintos y marcada sombra acústica posterior. (C–E) Biopsia reveló carcinoma mamario invasor con rasgos micropapilares, grado 2 (ER+, PR+, HER2 dudoso en IHQ, sin amplificación por hibridación in situ, Ki-67 20%). Histología: grupos celulares en espacios vacíos con polaridad invertida, resaltados por EMA en membrana periférica. Se documentó metástasis ganglionar axilar extensa.

Clínicamente:

Responden mejor a terapia endocrina.
En imagen, suelen mostrar menor captación en FDG-PET y mayor tendencia a metástasis óseas .

HER2-Enriched

Definido por amplificación de ERBB2/HER2.
Tumores de alto grado, con alta avidez a FDG en PET (ejemplo: carcinoma ductal grado 3, Fig. 4) .

4. Carcinoma ductal invasor, grado 3 de Nottingham, subtipo HER2-enriquecido Mujer de 51 años en tamizaje rutinario. (A) Mastografía diagnóstica (proyección cráneo-caudal localizada) evidencia masa irregular con márgenes mal definidos y calcificaciones asociadas en mama derecha a las 10 en profundidad posterior. (B) Ultrasonido: masa compleja, quístico-sólida, con reforzamiento acústico posterior.

(C) Biopsia: carcinoma ductal invasor grado 3 con rasgos apocrinos (ER–, PR–, HER2+ [3+], Ki-67 40%). (D) Paciente en tratamiento neoadyuvante dirigido contra HER2.

Gran éxito terapéutico gracias a anticuerpos anti-HER2 y nuevas drogas dirigidas.

Basal-like / Triple negativo

Generalmente ER–, PR– y HER2–, aunque no todos los triple negativo son basal-like.
Alta frecuencia de mutación TP53, asociación con mutaciones BRCA1.
Imagen: alta avidez en FDG-PET, tendencia a metástasis viscerales (Fig. 5, carcinoma metaplásico) .

5. Carcinoma metaplásico Mujer de 97 años con lesión palpable en mama derecha. (A) Mastografía cráneo-caudal muestra masa irregular de márgenes mal definidos a las 12, en correspondencia con el hallazgo clínico.

(B) Ultrasonido confirma masa hipoecoica irregular con márgenes microlobulados. Biopsia: carcinoma metaplásico triple negativo (Ki-67 10%).

(C–E) La pieza quirúrgica mostró carcinoma metaplásico bifásico, con componentes escamoso y fusocelular, ambos positivos para p63 al igual que las células mioepiteliales basales atrapadas.

(C) Biopsia: carcinoma ductal invasor grado 3 con rasgos apocrinos (ER–, PR–, HER2+ [3+], Ki-67 40%). (D) Paciente en tratamiento neoadyuvante dirigido contra HER2.

Actualmente, responden mejor a quimioterapia intensiva e inmunoterapia.

Subtipos histológicos especiales y sus hallazgos de imagen

Carcinoma lobulillar invasivo (ILC): difícil de detectar por mamografía; mejor caracterización en RM y con trazadores PET dirigidos a ER (ejemplo en Fig. 6 con FES-PET) .

6. Comparación PET-FES vs PET-FDG en cáncer lobulillar invasor metastásico En cinco pacientes se compararon imágenes de proyección de máxima intensidad de 18F-FES PET (fila superior) y 18F-FDG PET (fila inferior). El FES PET detectó más lesiones metastásicas y con mayor avidez que FDG PET. En un caso, la enfermedad activa solo fue visible con FES PET. (Fuente: Ulaner GA, Jhaveri K, Chandarlapaty S, et al. Head-to-Head Evaluation of 18F-FES and 18F-FDG PET/CT in Metastatic Invasive Lobular Breast Cancer. J Nucl Med. 2021;62(3):326-331. © SNMMI).

Carcinoma tubular y mucinoso: tienden a confundirse con lesiones benignas en mamografía y ultrasonido, pero corresponden a tumores luminal A, de muy buen pronóstico .
Carcinoma micropapilar invasivo: hallazgos radiológicos sugestivos de malignidad y alta propensión a metástasis ganglionares .
Carcinoma metaplásico: altamente heterogéneo, asociado a fenotipo basal-like; responde poco a quimioterapia convencional .
Tumores tipo glándula salival (ej. adenoide quístico, secretor): raros, con comportamiento menos agresivo a pesar de fenotipo triple negativo .

Implicaciones para la práctica radiológica

PET y subtipos: luminales con baja avidez FDG vs. HER2/basal con alta captación.
Trazadores específicos:
- FES-PET para tumores ER+.
- Radiofármacos dirigidos a HER2 en evaluación experimental .
Metástasis según subtipo: óseas en luminales, viscerales en basal-like y HER2 .

Puntos clave para la comunidad radiológica

La clasificación molecular influye en la imagen, desde patrones en mamografía hasta captación en PET.
Reconocer estas asociaciones permite interpretar estudios con mayor precisión y colaborar en decisiones terapéuticas personalizadas.
La integración de morfología, inmunohistoquímica y biología molecular es hoy indispensable en el abordaje multidisciplinario del cáncer de mama .

Conclusión

La clasificación molecular del cáncer de mama no es un concepto aislado de laboratorio: transforma la manera en que interpretamos las imágenes y guiamos el manejo clínico. Para el radiólogo, comprender estos subtipos significa anticipar hallazgos, correlacionar patrones y participar activamente en estrategias de medicina personalizada .