Enfermedad de Crohn en intestino delgado: Guía radiológica para no perder el rumbo

Aprende a evaluar la enfermedad de Crohn en intestino delgado con protocolos de enteroTC y enteroRM. Guía práctica para identificar hallazgos clave, diferenciar actividad inflamatoria de cambios crónicos y evitar errores diagnósticos.

Aquí te damos una guía rápida, visual y práctica, basada en el trabajo de Guglielmo et al., para interpretar correctamente los hallazgos más relevantes en tomografía (TC) y resonancia entero(RM).

🔍 Modalidades clave: CT y EnteroRM

¿Por qué son tan importantes?

Entero TC → Alta resolución, rápida y disponible.
Entero RM → Sin radiación, ideal para seguimiento y pacientes jóvenes.

Tips para residentes:

Realizar protocolo enterográfico (distensión intestinal con contraste oral + adquisición en fase portal).
📋 PROTOCOLO ENTERO-TC (ENTEROGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA)
1️⃣ Preparación del Paciente
- Ayuno: 6 horas antes del estudio.
- Hidratación oral previa si está indicada por protocolo local.
- No administrar antiespasmódicos (buscapina) antes de la ingesta oral.
2️⃣ Preparación del Intestino Delgado
- Administración de contraste oral neutro (agua con PEG, manitol al 2.5%, solución VoLumen® u otros) para distender asas intestinales.
- Volumen total: 1.5 a 2 litros distribuidos en 50 minutos antes del estudio.
- Ingesta fraccionada: cada 10-15 minutos aprox. 250-300 ml.
3️⃣ Administración de Contraste IV
- Contraste iodado intravenoso: 100-120 ml, concentración 300-370 mgI/ml.
- Bomba inyectora: 3-4 ml/seg.
- Fase: venosa portal, con adquisición aproximadamente 70 segundos post-inyección.
- Considerar fase arterial si se sospecha sangrado activo o isquemia.
4️⃣ Parámetros Técnicos
- Multidetector, espesor de corte 1-2 mm.
- Reconstrucciones en MPR, MIP, VR si es necesario.
- Colimación fina.
- Campos desde diafragma hasta sínfisis púbica.
5️⃣ Posición del Paciente
- Decúbito supino.
- Considerar también prono si se busca mejor distensión.
📋 PROTOCOLO ENTERO-RM (ENTEROGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA)
1️⃣ Preparación del Paciente
- Ayuno: 4-6 horas.
- Ingesta de 1-1.5 litros de contraste oral neutro (solución de manitol 2-2.5%, PEG, VoLumen®).
- Administrar fraccionado en 45-60 minutos previos.
2️⃣ Antiespasmódico
- Buscapina® (butilhioscina) 20 mg IV antes de la secuencia funcional (para evitar artefactos por peristalsis).
- Alternativa: glucagón IV.
3️⃣ Contraste IV
- Gadolinio: 0.1 mmol/kg.
- Rango de administración: 2 ml/seg.
4️⃣ Secuencias Recomendadas

Secuencia	Plano	Observaciones
T2 HASTE / SSFSE	Axial y Coronal	Alta resolución, valorar asas.
T2 FIESTA / TrueFISP	Axial y Coronal	Flujo, gas, contenido.
T1 3D SPGR/DIXON (pre y post contraste)	Axial y Coronal	Grasa, mucosa, realce.
DWI (b800-1000)	Axial	Identificación de inflamación.

5️⃣ Parámetros Técnicos Clave

Campo desde diafragma hasta sínfisis púbica.
Espesor de corte: 3-5 mm.
Respiración suspendida o técnicas de sincronización respiratoria.

6️⃣ Posición del Paciente

Decúbito supino.
No olvidar evaluar secuencias de difusión en RM: clave para actividad inflamatoria.

🧱 Clasificación de hallazgos en Crohn

1. Cambios en la pared intestinal

Engrosamiento >3 mm: signo temprano de inflamación.
Realce mucoso en doble halo (“target sign”): inflamación aguda.
Realce estratificado con edema submucoso: actividad activa.
Pérdida del estratificado y realce homogéneo: enfermedad fibroestenótica crónica.

2. Signos extraparietales

Infiltración de la grasa mesentérica (“creeping fat”): hallazgo clásico.
Adenopatías mesentéricas → pequeñas, ovaladas, hipovasculares.
Fístulas → enteroentéricas, enterocutáneas, vesicales, etc.
Abscesos → colección con pared realzada, central hipodenso/hipointenso.

🧠 Signos especiales que no debes ignorar

Signo del peine: vasos mesentéricos rectos y prominentes → inflamación activa.
Pseudoobstrucción → en brotes severos o enfermedad fibroestenótica avanzada.
Separación de asas intestinales por edema o fibrosis.

Hiperrealce mural asimétrico: en la imagen coronal de enteroRM con supresión de grasa y realce intravenoso (a) y en la correspondiente enteroTC (b) se aprecia engrosamiento de la pared intestinal con realce heterogéneo predominante en el margen mesentérico (cabezas de flecha) y relativo respeto del margen antimesentérico (flechas), hallazgos que reflejan inflamación activa en la enfermedad de Crohn, junto con estriación de los pliegues mesentéricos, saculaciones antimesentéricas y vasos rectos engrosados adyacentes. Fuente: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. Small Bowel Crohn Disease at CT Enterography and MR Enterography: Imaging Atlas and Glossary of Terms. Radiographics. 2020 Mar–Apr;40(2):354–375. doi:10.1148/rg.2020190091.

Estratificación mural bilaminar y trilaminar: en la imagen axial de enteroTC con contraste neutro se observa engrosamiento de la pared intestinal con realce estratificado bilaminar (flechas sólidas) y estrechamiento luminal, mientras que en la reconstrucción coronal de enteroRM con contraste bifásico y supresión de grasa se evidencia realce trilaminar (flecha), ambos patrones indicativos de actividad inflamatoria en Crohn. Fuente: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. Small Bowel Crohn Disease at CT Enterography and MR Enterography: Imaging Atlas and Glossary of Terms. Radiographics. 2020 Mar–Apr;40(2):354–375. doi:10.1148/rg.2020190091.

Hiperrealce mural homogéneo y simétrico: en la sección axial de enteroTC con contraste neutro se aprecia engrosamiento moderado de la pared intestinal con realce uniforme en todo el grosor (flechas) y estrechamiento de la luz, reflejando inflamación activa inespecífica en la enfermedad de Crohn. Fuente: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. Small Bowel Crohn Disease at CT Enterography and MR Enterography: Imaging Atlas and Glossary of Terms. Radiographics. 2020 Mar–Apr;40(2):354–375. doi:10.1148/rg.2020190091.

Estenosis probable sin dilatación proximal (< 3 cm): en las reconstrucciones coronales de enteroTC con contraste positivo se identifica un segmento intestinal con engrosamiento y estrechamiento luminal (flecha sólida) sin dilatación proximal apreciable (cabeza de flecha), acompañado de múltiples trayectos fistulosos enteroentéricos y enterocolónicos (flechas discontinuas) que forman el “signo de estrella” en el mesenterio, sugestivo de Crohn estenosante con descompresión del asa proximal. Fuente: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. Small Bowel Crohn Disease at CT Enterography and MR Enterography: Imaging Atlas and Glossary of Terms. Radiographics. 2020 Mar–Apr;40(2):354–375. doi:10.1148/rg.2020190091.

Fístula compleja: en la reconstrucción coronal de enteroTC sin contraste se observa una asa ileal engrosada e hiperrealzada (flecha sólida) en el cuadrante inferior derecho, de la cual irradian múltiples trayectos fistulosos al mesenterio (cabeza de flecha) y una fístula enterocolónica hacia el colon transverso (flecha discontinua), característico de la forma fistulizante de Crohn. Fuente: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. Small Bowel Crohn Disease at CT Enterography and MR Enterography: Imaging Atlas and Glossary of Terms. Radiographics. 2020 Mar–Apr;40(2):354–375. doi:10.1148/rg.2020190091.

Signo del “peine” (comb sign): en la imagen coronal T1 potenciada con supresión grasa de enteroRM se encuentran vasos rectos mesentéricos engrosados y tortuosos (flechas sólidas) asociados a segmentos con estrechamiento e hiperrealce mural (cabezas de flecha) y dilatación proximal leve (*), reflejando vascularización aumentada y actividad inflamatoria en Crohn. Fuente: Guglielmo FF, Anupindi SA, Fletcher JG, et al. Small Bowel Crohn Disease at CT Enterography and MR Enterography: Imaging Atlas and Glossary of Terms. Radiographics. 2020 Mar–Apr;40(2):354–375. doi:10.1148/rg.2020190091.

📊 Evaluación de actividad

Parámetro	Signo de actividad	Hallazgo crónico
Grosor	Aumentado (>3 mm)	Persistente, engrosamiento homogéneo
Realce	Estratificado o en halo	Homogéneo, escaso
Difusión	Restricción presente	Normal
Grasa mesentérica	Infiltración activa	Creeping fat organizada
Linfonodos	Hipervasculares	Estables, pequeños

✅ Recomendaciones prácticas para tu reporte

Incluye siempre:

Localización anatómica exacta (por segmentos).
Estimación del compromiso (longitud en cm).
Características parietales: grosor, realce, edema, úlceras.
Hallazgos extraparietales: abscesos, fístulas, adenopatías.
Evaluación de complicaciones: estenosis, perforación, obstrucción.
Clasificación: activa inflamatoria, fibroestenótica o mixta.

🚫 Errores comunes (y cómo evitarlos)

❌ Pensar que todo engrosamiento es Crohn

✅ Considera isquemia, neoplasias o infecciones.

❌ Omitir el análisis de grasa mesentérica

✅ Su infiltración ayuda a valorar actividad.

❌ Confundir fístulas con asas adyacentes

✅ Usa reconstrucciones multiplanares y difusión.

📌 Conclusión

El intestino delgado puede ser complejo de evaluar, pero con un enfoque sistemático en imagen (enteroTC y enteroRM), y utilizando los criterios actuales, los radiólogos podemos brindar información clave para el diagnóstico, seguimiento y decisiones terapéuticas en pacientes con Crohn.

Haz que cada imagen cuente. Porque cada detalle puede marcar la diferencia.

📚 Referencia:

Guglielmo, F. F., et al. (2020). Small-Bowel Crohn Disease at CT and MR Enterography: Imaging Atlas and Glossary. Radiographics, 40(1), 254–276.